aanmeldformulier dagbesteding

+31180234081

info@move2skool.nl

Aanmeldformulier Dagbesteding

Vrije tekst

Aanmeld en contactgegevens

Naam van het kind

Geboortedatum

Geslacht

BSN- nummer

Adres

Huisarts

Zorgverzekering/polisnummer

Naam ouders/ verzorgers

Telefoonnummer

Adres

Burgerlijke staat ouders

Wie heeft gezag?

Gezinssituatie

Gegevens aanmelder

Functie

Telefoonnummer

Veldlabel

Overige informatie/ Ontwikkelgebieden

Diagnose

Medicijnen/ allergieën

Gehoor / zicht

Zelfredzaamheid

Zorgen en krachten ontwikkelgebieden

Sociaal emotioneel

Spelontwikkeling

Cognitief

Motorisch

Spraak- taal ontwikkeling

Toelichting ontwikkelachterstanden

Is het kind gevoel voor prikkels?

Kan het kind in een kleine groep functioneren?

Kind uit zich externaliserend

Kind uit zich internaliserend

Wat lukt wel (eventueel met ondersteuning) ten aanzien van de ontwikkelgebieden

Structuur / routine

Structuur/ routine

Binnen Move2Skool werken we met een op maat gemaakte dagplanning. Wordt er thuis (of vorige opvang) gebruik gemaakt van een dagplanning/routine?

Zo ja, graag meenemen naar de intake of stuur het naar info@move2skool.nl

Aanpassingsvermogen: Is het kind in staat om te gaan met plotselinge wijzigingen in de dagroutine?

Zo nee, hoe uit zich dit?

Vrije tekst

Doelen (wat willen we binnen Move2Skool oefenen)

Wensen t.a.v. de doelen

Veldlabel

Veiligheid

Wegloopgevaar aanwezig?

Stopt voorwerpen in mond?

Slaat/ schopt om zich heen of anderen?

Doet zichzelf pijn?

Laat regelmatig/ soms emotionele buien zien

Uiting van emotionele buien

Hoe uiten zich de bovengenoemde emotionele buien?

Wat werkt kalmerend?

Wat werkt niet?

Wie bellen in geval van nood?

Wie mag het kind ophalen?

Vrije tekst

Lopende zorg

Is er ondersteuning/ zorg vanuit andere organisaties/ aanbieders?

Move2Skool is een overbruggingsplek een toekomstperspectief is daarom noodzakelijk. Is er zicht op een vervolgplek

Op welke plekken staat uw kind ingeschreven of op de wachtlijst? Kunt u iets vermelden over de wachttijd?

Afspraken over de startdatum

Wen afspraken

Overige wensen ouders/ verzorgers

Gaat uw kind gebruik maken van taxivervoer

Bijzonderheden

Datum

Plaats van ondertekening

Bel ons

Neem contact met ons op:

+31180234081
Adres
Info@move2skool.nl

Werktijden

Ma - Vr: 9:00 am - 6:00 pm
Za - Zo: Gesloten

+31180234081 info@move2skool.nl